Приложение
к приказу Минздравсоцразвития России
от 29 ноября 2004 года N 287 |
ФОРМА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
реабилитации инвалида, выдаваемой федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы
Решение учреждения медико-социальной экспертизы является обязательным для исполнения соответствующими органами государст-
венной власти и органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности (статья 8 Федерального закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации")
_________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
Индивидуальная программа реабилитации инвалида, выдаваемая федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы (ИПР)
Карта N ____к акту освидетельствования N ____от "__"______200_г. (после слов "Карта N " указывается порядковый номер, соответствующий порядковому номеру в журнале учета выдачи индивидуальной программы реабилитации (далее - ИПР), после слов "к акту освидетельствования N " указывается номер акта по книге протоколов заседаний федерального учреждения медико-социальной экспертизы (далее - МСЭ) и дата поступления в федеральное учреждение МСЭ заявления гражданина о проведении ему медико-социальной экспертизы) 1.Фамилия, имя, отчество_________________________________________________ 2. Дата рождения_________________________________________________________ 3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть):_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Контактные телефоны:_________________________________________________ 5. Место работы, учебы (указываемое подчеркнуть):___________________________ 6. Общее образование: не имеет, начальное общее, основное общее, среднее общее (нужное подчеркнуть) 7. Профессиональное образование: не имеет, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее профессиональное (нужное подчеркнуть) 8. Основная профессия (специальность):___________________________________ 9. Квалификация (разряд, категория, звание):______________________________ 10. Группа инвалидности _______________________________________________(указывается прописью в точном соответствии с записью решения федерального учреждения МСЭ в акте освидетельствования о группе инвалидности) 11. Степень ограничения способности к трудовой деятельности______________ (указывается прописью в точном соответствии с записью решения федерального учреждения МСЭ в акте освидетельствования о степени ограничения способности к трудовой деятельности) 12. Причина инвалидности_________________________________________________(заполняется в точном соответствии с записью решения федерального учреждения МСЭ в акте освидетельствования о причине инвалидности)
Программа медицинской реабилитации
Мероприятия, услуги, технические
срадства реабилитации, необходимые
для устранения причин, условий
и факторов обусловливающих
инвалидность | Срок проведения | Исполнитель | Отметка о выполнении | Восстановительная терапия
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о конкретных видах
восстановительной терапии, в которых
нуждается инвалид, с указанием формы
их проведения (амбулаторно-поликли-
ническая, стационарная, на дому)
согласно заключению федерально-
го учреждения МСЭ) | | ______________
(указывается
федеральным учреждением
МСЭ) | | Реконструктивная хирургия
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о конкретных видах
реконструктивной хирургии, в которых
нуждается инвалид, согласно заключе-
нию федерального учреждения МСЭ) | | ______________
(указывается
федеральным учреждением
МСЭ) | | Протезно-ортопедическая помощь
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о конкретных видах
протезирования и ортезирования, в
которых нуждается инвалид, согласно
заключению учреждения МСЭ) | | ______________
( указывается
исполнительным
органом Фонда социального
страхования Российской
Федерации) | | Санаторно-курортное лечение
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о санаторно-курорт-
ном лечении с предписанием профиля,
кратности, сезона рекомендованного
лечения, срока санаторного лечения,
в которых нуждается инвалид,
согласно заключению федерального
учреждения МСЭ) | | ______________
( указывается
исполнительным
органом Фонда социального
страхования Российской
Федерации) | | Технические средства медицинской
реабилитации
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о перечне техничес-
ких средств медицинской реабилита-
ции, в которых нуждается инвалид,
согласно заключению федерального
учреждения МСЭ) | | ______________
( указывается
исполнительным
органом Фонда социального
страхования Российской
Федерации) | | Медико-социальный патронаж
семьи, имеющей инвалида:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись "нуждается" или "не
нуждается" согласно заключению
федерального учреждения МСЭ) | | ______________
(указывается
федеральным учреждением
МСЭ) | |
Программа профессиональной реабилитации
(для лиц в возрасте 14 лет и старше)
Мероприятия, услуги, технические
срадства реабилитации, необходимые
для устранения причин, условий
и факторов обусловливающих
инвалидность | Срок проведения | Исполнитель | Отметка о выполнении | Рекомендации о противопока-
занных и доступных условиях
и видах труда
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о противопоказанных
производственных факторах и
условиях труда, а так же о показанных
условиях труда (в том числе
необходимость создания специаль-
ного рабочего места) и примерных
видах труда, доступных по состоянию
здоровья, согласно заключению
федерального учреждения МСЭ) | | ______________
(указывается
федеральным учреждением
МСЭ) | | Профессиональная ориентация
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о видах профес-
сиональной ориентации (профес-
сиональное информирование,
профессиональное консультирование,
профессиональный отбор,
профессиональный подбор, и др.),
в которых нуждается инвалид,
согласно заключению федерального
учреждения МСЭ)
| | ______________
(указывается
федеральным учреждением
МСЭ) | | Профессиональное обучение
(переобучение)
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о профессии (специальности),
рекомендуемой к приобретению,
уровне профессионального обучения
(начальное,среднее, высшее,
послевузовское, дополнительная
профессиональная подготовка
(переподготовка) и форме обучения
(очная, заочная,вечерняя,
интернатная, надомная)
согласно заключению учреждения
МСЭ) | | ______________
(указывается
федеральным учреждением
МСЭ) | | Содействие в трудоустройстве
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о конкретных мерах,
реализуемых в целях содействия
трудоустройству в соответствии с
рекомендуемыми условиями труда
(подбор подходящего рабочего места
для трудоустройства, в том числе
на квотируемое рабочее место,
организация трудоустройства по
специальным программам содействия
трудоустройству, включая содействие
самозанятости), в которых нуждается
инвалид, согласно заключению
федерального учреждения МСЭ) | | ______________
(указывается
федеральным учреждением
МСЭ) | | Технические средства реабилитации
для профессионального обучения
(переобучения) или труда
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о перечне техничес-
ких средств реабилитации, необходи-
мых для обеспечения мероприятий
по обучению, профессиональной
тренировке, трудового процесса на
рабочем месте и помощи по пути на
место работы и с места работы
согласно заключению федерального
учреждения МСЭ) | | ______________
( указывается
исполнительным
органом Фонда социального
страхования Российской
Федерации) | |
Программа социальной реабилитации
Мероприятия, услуги, технические
срадства реабилитации, необходимые
для устранения причин, условий
и факторов обусловливающих
инвалидность | Срок проведения | Исполнитель | Отметка о выполнении | Информирование и консультирование
по вопросам реабилитации
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись "нуждается" или "не
нуждается" согласно заключению
федерального учреждения МСЭ) | | ______________
(указывается
территориальным
органом
социальной защиты
населения) | | Оказание юридической помощи
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись "нуждается" или "не
нуждается" согласно заключению
федерального учреждения МСЭ)
| | ______________
(указывается
территориальным
органом
социальной защиты
населения) | | Социально-психологический
и социально-культурный патронаж
семьи, имеющей инвалида
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись "нуждается" или "не
нуждается" согласно заключению
федерального учреждения МСЭ) | | ______________
(указывается
территориальным
органом
социальной защиты
населения) | | Адаптационное обучение для
осуществления бытовой и
и общественной деятельности
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о конкретных видах
адаптационного обучения (обучение
навыкам персонального ухода, технике
и методическим приемам
самообслуживани, обучение пользованию
техническими средствами реабилитации,
обучение передвижению, организации
быта и др.) в которых нуждается инвалид
для осуществления бытовой и общест-
венной деятельности, согласно
заключению федерального
учреждения МСЭ) | | ______________
(указывается
территориальным
органом
социальной защиты
населения) | | Технические средства реабилитации
для бытовой и общественной
деятельности
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о перечне техничес-
ких средств реабилитации, в которых
нуждается инвалиддля осуществления
бытовой и общественной деятельности,
согласно заключению федерального
учреждения МСЭ) | | ______________
( указывается
исполнительным
органом Фонда социального
страхования Российской
Федерации) | | Психологическая реабилитация
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о видах психологической
реабилитации (психотерапия, психологи-
ческая коррекция, психологическое
консультирование и др.), в которых
нуждается инвалид согласно заключению
федерального учреждения МСЭ) | | ______________
(указывается
федеральным учреждением
МСЭ) | | Социокультурная реабилитация
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о нуждаемости в инфор-
мировании и консультировании по
вопросам социокультурной реабилита-
ции, оказании содействия во взаимо-
действии с учреждениями культуры, о
показанных к занятиям видах исскуства
согласно заключению федерального
учреждения МСЭ) | | ______________
(указывается
территориальным
органом
социальной защиты
населения) | | Реабилитация средствами
физической культуры и спорта
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о нуждаемости в инфор-
мировании и консультировании по вопро-
сам физической культуры и спорта, обуче-
нию навыкам занятий физкультурой и
спортом, оказании содействия во взаимо-
действии со спортивными организациями,
рекомендациях о показанных к занятиям
видах физической культуры и спорта
согласно заключению учреждения МСЭ)
| | ______________
(указывается
территориальным
органом
социальной защиты
населения) | |
Программа психолого-педагогической реабилитации
(для детей в возрасте до 18 лет)
Мероприятия, услуги, технические
срадства реабилитации, необходимые
для устранения причин, условий
и факторов обусловливающих
инвалидность | Срок проведения | Исполнитель | Отметка о выполнении | Получение дошкольного воспитания
и обучения
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о конкретном типе
(виде) дошкольного образовательного
учреждения, в котором рекомендуется
получение дошкольного воспитания,
согласно заключению федерального
учреждения МСЭ) | | ______________
(указывается
федеральным учреждением
МСЭ) | | Получение общего образования
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись об уровне образова-
ния (начальное, среднее) с указанием
типа образовательного учреждения
(обычное общеобразовательное,
специальная группа обычного
общеобразовательного учреждения,
специальное (коррекционное) обще-
образовательное и др.) и формы обуче-
ния (индивидуальная программа,
надомное обучение, заочное обучение
и др.) в получении которого нужда-
ется ребенок-инвалид, согласно заклю-
чению федерального учреждения МСЭ) | | ______________
(указывается
федеральным учреждением
МСЭ) | | Психолого-педагогическая
коррекционная работа
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о видах психолого-
педагогической коррекции, в которых
нуждается ребенок-инвалид (коррекция
несформированностивысших психи-
ческих функций, эмоционально-
волевых нарушений и поведенческих
реакций, речевых недостатков,
взаимоотношений в семье, детском
коллективе, с учителями, формирова-
ние мотивации к обучению, социально-
бытовых навыков и др.), согласно
закдючению федерального учреждения
МСЭ) | | ______________
(указывается
федеральным учреждением
МСЭ) | | Технические срадства реабилитации
для обучения
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись о перечне техничес-
ких средств реабилитации, в которых
нуждается ребенок-инвалид для обуче-
ния, согласно заключению федераль-
ного учреждения МСЭ) | | ______________
( указывается
исполнительным
органом Фонда социального
страхования Российской
Федерации) | | Социально-педагогический патронаж
семьи, имеющей ребенка-инвалида
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(вносится запись "нуждается" или "не
нуждается" согласно заключению
федерального учреждения МСЭ) | | ______________
(указывается
федеральным учреждением
МСЭ) | |
(Во всех таблицах в графе "Срок исполнения" по соответствующим разделам указывается срок (продолжительность, кратность), в течение которого должно осуществляться рекомендованное мероприятие по реабилитации согласно заключению федерального учреждения МСЭ; в графе "Исполнитель" по соответствующим разделам запись об исполнителе реабилитационного мероприятия подписывается руководителем федерального учреждения МСЭ (исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации, территориального органа социальной защиты населения), указавшего исполнителя, и заверяется печатью; в графе "Отметка о выполнении" по соответствующим разделам делается запись "выполнено" или "не выполнено" указанной в качестве исполнителя организацией независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, подписывается ответственным лицом этой организации и заверяется печатью).
С содержанием ИПР согласен
___________________________________________________ _______________________________________________
(подпись инвалида или его законного представителя) (расшифровка подписи)
(необходимое подчеркнуть)
Руководитель федерального учреждения
медико-социальной экспертизы
___________________________________________________ ______________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Место для печати
13. Дата очередного освидетельствования "___"_____________________200__г. (устанавливается федеральным учреждением МСЭ в каждом конкретном случае с учетом срока, необходимого для выполнения реабилитационных мероприятий и оценки их эффективности)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ВЫПОЛНИНИИ
ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
(заполняется по окончании срока выполнения ИПР)
Оценка результатов медицинской реабилитации: достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная), восстановлены нарушенные функции (полностью, частично), положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть).
Оценка результатов профессиональной реабилитации:
получена новая профессия, повышена квалификация, повышен уровень общего (профессионального) образования, подобрано подходящее рабочее место, создано специальное рабочее место, обеспечена занятость (полная, неполная), положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть).
Оценка результатов социальной реабилитации: достигнута способность к самообслуживанию (полная, частичная), достигнута возможность самостоятельного проживания, обеспечена интеграция в семью и общество, положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть).
Оценка результатов психолого-педагогической реабилитации:
восстановлена (компенсирована) мотивация к обучению, восстановлена (компенсирована) функция общения и контроля за своим поведением, восстановлена (компенсирована) мотивация к игровой (трудовой) деятельности; реализована возможность получения начального, среднего, высшего профессионального образования, получения профессии, положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть).
Особые отметки о реализации ИПР:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________ (вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных реабилитационных мероприятий)
Дата вынесения заключения "__"________________200_ г.
Руководитель федерального учреждения медико-социальной экспертизы
____________________________________________ _______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Место для печати |